職工醫(yī)保門診共濟(jì)怎么報(bào)銷？解讀來了
年底前我省將全面建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度 新政將惠及全省1040萬名參保職工
患者正在醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。 通訊員 供圖
10月1日起，湖南《省本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》正式實(shí)行，今年年底前其他統(tǒng)籌區(qū)也陸續(xù)開始實(shí)行。
目前實(shí)施情況如何？參保人怎么報(bào)銷？11月9日，湖南省醫(yī)保局召開“職工醫(yī)保門診共濟(jì)”新聞通氣會(huì)，介紹我省職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制政策實(shí)施情況，并就群眾關(guān)注的熱點(diǎn)問題進(jìn)行答疑。
■文/視頻 華聲在線全媒體記者 李琪
通訊員 歐陽(yáng)振華 朱莉 彭璐
【報(bào)銷額度和比例】
一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用不設(shè)起付線
在職職工、退休人員分別最多可報(bào)銷1500元、2000元
普通門診統(tǒng)籌制度覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員。不僅統(tǒng)賬結(jié)合模式的參保人員能夠享受普通門診報(bào)銷政策，單建統(tǒng)籌的困難人員也能夠享受普通門診報(bào)銷政策。
我省職工醫(yī)保參保人員在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按70%比例支付；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)200元，按60%比例支付；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)300元，按60%比例支付。
一個(gè)自然年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)不超過300元，在職職工統(tǒng)籌基金最高支付限額1500元，退休人員統(tǒng)籌基金最高支付限額2000元。統(tǒng)籌基金最高支付限額，是指統(tǒng)籌基金最多能夠給參保人員實(shí)際報(bào)銷的金額。
“目前普通門診統(tǒng)籌政策確定的支付限額，再加上個(gè)人賬戶劃入的金額，總體上來說，可以基本滿足參保人員的門診醫(yī)療需求。”省醫(yī)療保障局黨組成員、副局長(zhǎng)伍國(guó)用表示，我省職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策設(shè)計(jì)體現(xiàn)了待遇支付適當(dāng)向老年人傾斜，也有利于推進(jìn)分級(jí)診療制度實(shí)施，引導(dǎo)參保人員在基層就近就醫(yī)。
【慢特病門診保障】
享受特殊門診待遇后也可享受普通門診報(bào)銷
同一筆費(fèi)用不重復(fù)享受待遇，報(bào)銷額度分開累計(jì)結(jié)算
湖南逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢性病、特殊疾病病種范圍，將部分治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用納入共濟(jì)保障。
我省研究制定了職工醫(yī)保慢特病門診待遇保障管理辦法，統(tǒng)一全省門診慢特病診斷納入標(biāo)準(zhǔn)，明確門診慢特病納入醫(yī)?；鹬Ц兜脑u(píng)審程序，實(shí)行門診慢特病藥品單列支付管理。
目前，已經(jīng)組織臨床專家制定了門診慢特病診療規(guī)范、用藥指南。現(xiàn)有43個(gè)病種納入門診慢特病報(bào)銷范圍，并確定了每個(gè)病種的報(bào)銷比例和額度，還將建立門診慢特病病種動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。在職職工慢特病政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用按80%比例支付，退休人員慢特病政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用按85%比例支付。
值得一提的是，職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌共濟(jì)制度實(shí)施之后，享受了特殊門診待遇的參保人，可以同時(shí)享受普通門診報(bào)銷，但同一筆費(fèi)用不重復(fù)享受待遇。特殊門診的額度和普通門診的報(bào)銷額度是分開累計(jì)結(jié)算報(bào)銷的。
例如：參保人享受“高血壓病”的特門，每月待遇標(biāo)準(zhǔn)是260元，參保人每月正常享受特門的待遇之余，如因疾病去醫(yī)院看門診，相關(guān)醫(yī)藥費(fèi)用是可以按照門診統(tǒng)籌政策進(jìn)行報(bào)銷的，與特門的費(fèi)用不相沖突。同一筆費(fèi)用門診統(tǒng)籌報(bào)銷后（包含個(gè)人自付費(fèi)用）不再納入特門進(jìn)行報(bào)銷，同樣，已享受特殊門診待遇的費(fèi)用（包含個(gè)人自付費(fèi)用）不再納入門診統(tǒng)籌進(jìn)行報(bào)銷。
【個(gè)人賬戶計(jì)入辦法】
個(gè)人繳納全部計(jì)入個(gè)人賬戶
允許家庭成員相互共濟(jì)使用
職工醫(yī)保實(shí)施“門診共濟(jì)”后，個(gè)人賬戶計(jì)入辦法將進(jìn)行改進(jìn)。在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按月定額劃入，劃入額度為75元/月。2023年1月1日起按全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇。
伍國(guó)用表示，據(jù)測(cè)算，改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入方式后，當(dāng)年會(huì)有約90億元的基金用于加強(qiáng)門診保障。這筆錢就可以當(dāng)期變?yōu)閷?shí)實(shí)在在的基金投入，真正用于患病者身上，特別是老年人身上，真正用于對(duì)醫(yī)療服務(wù)的支付，從而支持基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展和醫(yī)療資源的利用。所以在基金的使用效率上，是一個(gè)極大的激活和提升。沒有新增參保單位和個(gè)人的繳費(fèi)，在現(xiàn)有的條件下實(shí)施了制度轉(zhuǎn)軌，提升了制度效能。
改革后，將允許家庭成員相互共濟(jì)使用個(gè)人賬戶，但不得將個(gè)人賬戶用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
據(jù)了解，醫(yī)保部門正拓展職工醫(yī)保門診保障范圍，探索將符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。做好門診費(fèi)用與住院費(fèi)用支付政策的銜接。
【實(shí)施進(jìn)展與保障】
年底前全省建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度
省本級(jí)已認(rèn)定首批149家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
目前，湖南職工醫(yī)保門診共濟(jì)政策已在省本級(jí)、長(zhǎng)沙、株洲、湘潭、邵陽(yáng)、郴州正式實(shí)施，年底前我省將全面建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度。新政將惠及全省1040萬名職工參保人員。
只要已開通基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和符合條件的零售藥店，原則上都可直接認(rèn)定為門診統(tǒng)籌的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。目前，省本級(jí)已直接認(rèn)定了第一批149家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，覆蓋了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和一、二、三級(jí)醫(yī)院。
參保人員就醫(yī)購(gòu)藥醫(yī)保登記和報(bào)銷手續(xù)進(jìn)行簡(jiǎn)化，實(shí)行門診統(tǒng)籌費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。參保人就醫(yī)購(gòu)藥只需支付個(gè)人自付部分費(fèi)用，屬于門診統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議規(guī)定支付，參保人員門診統(tǒng)籌費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷不需“墊資、跑腿”。
省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)門診就醫(yī)購(gòu)藥醫(yī)保登記手續(xù)已經(jīng)取消，參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診時(shí)，無需事前辦理異地就醫(yī)備案登記，只需主動(dòng)表明參保地和就診類型，憑醫(yī)保電子憑證、居民身份證或者社會(huì)保障卡即可就醫(yī)購(gòu)藥直接結(jié)算報(bào)銷。
體驗(yàn)
“共濟(jì)”報(bào)銷，1300元的醫(yī)療費(fèi)只需支付778元
近日，市民曹慶賀（化名）因腹部不適，來到湖南省腫瘤醫(yī)院門診就診。接診醫(yī)生開具相應(yīng)的檢查，曹慶賀結(jié)算時(shí)發(fā)現(xiàn)一共為1300元費(fèi)用，但自己只需要支付778元。10月1日起，湖南省腫瘤醫(yī)院開始執(zhí)行醫(yī)保門診共濟(jì)保障政策，普通門診費(fèi)用可納入醫(yī)保報(bào)銷。
曹慶賀具體如何報(bào)銷的？一個(gè)自然年度內(nèi)，職工門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)不超過300元，在職職工最高支付限額為1500元，退休人員最高支付限額為2000元。以三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院為例：起付標(biāo)準(zhǔn)300元，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按60%予以報(bào)銷。
門診總費(fèi)用為1300元，其中自付比例為10%（130元）。那么，曹慶賀本次門診報(bào)銷金額=（1300-130-300）×60%=522元（300元為起付線，年度累計(jì)300元之后就不需要再扣除了）。
職工門診統(tǒng)籌支付范圍與基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍一致，即國(guó)家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄和醫(yī)用耗材目錄范圍，基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外的不予支付。
門診醫(yī)生開立醫(yī)囑后參保人憑醫(yī)保電子憑證、身份證或社會(huì)保障卡于門診專設(shè)窗口結(jié)算，參保人只需支付自費(fèi)部分。參保人員住院期間不享受職工門診統(tǒng)籌和慢特病門診待遇；“雙通道”管理藥品待遇和慢特病門診待遇已支付的醫(yī)療費(fèi)用，職工門診統(tǒng)籌待遇不予支付；由第三方負(fù)擔(dān)的意外傷害門診醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)保報(bào)銷。
