華聲在線7月25日訊（全媒體記者 張鼎峰 實習(xí)生 熊梓言 通訊員 吳寧輝）購買重疾險之前得過良性腫瘤，此后被確診同種類惡性腫瘤，這算不算“首次發(fā)病”？保險公司能拒賠嗎？近日，長沙市芙蓉區(qū)人民法院審結(jié)了這樣一起保險合同糾紛案。

2013年7月，王某到醫(yī)院就診，確診為肺孤立性纖維性腫瘤(右上中肺)，在醫(yī)院治療并切除腫瘤后，病理結(jié)果顯示為良性腫瘤。從2021年1月開始，王女士每年為父親王某購買了重疾險，保險金額為10萬元。重疾險的理解是，在保險期間內(nèi)首次發(fā)病，經(jīng)醫(yī)院初次確診為合同約定的重大疾病，則保險公司根據(jù)合同約定的金額支付保險金。

2023年4月，王某無明顯誘因出現(xiàn)低熱，被醫(yī)院確診為肺惡性腫瘤(右下肺)，系保險合同約定的重大疾病，該肺惡性腫瘤亦屬于肺孤立性纖維性腫瘤。2023年7月，王女士申請保險金，保險公司認(rèn)為王某2013年7月在醫(yī)院有過治療記錄，屬于既往癥，本次患病并非首次發(fā)病，故拒絕賠償保險金。王女士遂訴至法院。

根據(jù)雙方保險條款約定，被保險人在等待期后首次發(fā)病，并經(jīng)醫(yī)院的?？漆t(yī)生確診罹患本合同中定義的一種或多種重大疾病，則保險人按照本合同載明的重大疾病保險金額給付重大疾病保險金。然而，王某雖兩次被確診為肺孤立性纖維性腫瘤，但前者為良性腫瘤，后者為惡性腫瘤。

這到底算不算首次發(fā)?。吭陔p方存在兩種解釋的情況下，法院對該格式條款認(rèn)定對被保險人有利的解釋，即被保險人王某2023年患肺惡性腫瘤屬于首次發(fā)病，應(yīng)屬于首次罹患重大疾病的范疇，不應(yīng)當(dāng)理解為首次患肺孤立性纖維腫瘤的范疇。且王某兩次患病的時間間隔長達(dá)10年，故保險公司應(yīng)當(dāng)按照保險條款的約定支付保險賠償金。

最終，法院判決保險公司支付重大疾病保險金10萬元。一審判決后，雙方當(dāng)事人均未上訴，保險公司主動履行了保險金的給付。

根據(jù)《中華人民共和國保險法》第三十條規(guī)定，采用保險公司格式條款訂立的保險合同，對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。