華聲在線全媒體記者 周倜 通訊員 周瑾容
今年1月1日起，湖南正式執(zhí)行長株潭衡區(qū)域DRG分組方案（2024版）。這是自2021年12月30日我省在試點(diǎn)基礎(chǔ)上全面拉開DRG/DIP改革大幕以來，又一次新舉措。
傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式是按項(xiàng)目付費(fèi)，而DRG/DIP，則可以被通俗地理解為“打包付費(fèi)”，通過大數(shù)據(jù)的方法，對(duì)疾病診療進(jìn)行分組或折算分值，實(shí)行“一口價(jià)”。
為何要使用這樣的方法？“打包付費(fèi)”時(shí)代，對(duì)參保者有哪些影響？近日，記者邀請(qǐng)相關(guān)業(yè)內(nèi)人士予以解讀。
遏制“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療行為
“改革前，我住院10天，每天各種檢查、換藥，費(fèi)用一天一個(gè)樣?，F(xiàn)在住院，醫(yī)生更注重對(duì)癥下藥，不必要的檢查少了，費(fèi)用自然就降下來了?！奔易￠L沙的張女士對(duì)DRG/DIP改革帶來的變化深有感觸。
自2021年12月30日湖南在試點(diǎn)基礎(chǔ)上全面推開DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革以來，像張女士這樣享受到看病費(fèi)用下降實(shí)惠的群眾越來越多。
以前患者住院，傳統(tǒng)的支付方式主要為按項(xiàng)目付費(fèi)，即根據(jù)診療過程中用到的所有藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材等，經(jīng)逐項(xiàng)累加后，由醫(yī)保和患者根據(jù)比例進(jìn)行支付。但這種支付方式可能產(chǎn)生“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療行為。
在此大背景下，DRG和DIP付費(fèi)應(yīng)運(yùn)而生。這是國家醫(yī)保局確定的兩套針對(duì)住院行為進(jìn)行醫(yī)保支付的具體模式。
具體說來，DRG付費(fèi)，就是根據(jù)患者的病情、治療方法等因素，將他們分到不同的組，每個(gè)組有一個(gè)固定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；DIP付費(fèi)，則是根據(jù)醫(yī)保的總預(yù)算和各醫(yī)院的病例情況，計(jì)算出每個(gè)病種的分值，再確定支付標(biāo)準(zhǔn)。
例如，一參?；颊咴卺t(yī)院治療疾病，該疾病分在DRG的某一個(gè)病組，“打包價(jià)”為1萬元。如果最后醫(yī)療總費(fèi)用為8000元，那么結(jié)余費(fèi)用將成為醫(yī)院收益；反之，若總費(fèi)用為15000元，那么超額費(fèi)用則由醫(yī)院自負(fù)。至于DIP，則是按單一病種付費(fèi)，簡單來說，就是每一種病，價(jià)格都定好了。比如，某種疾病的醫(yī)保預(yù)算是5000塊，如果醫(yī)院收了更多，那就得醫(yī)院自己“扛”。
“DRG/DIP付費(fèi)相當(dāng)于給住院費(fèi)用設(shè)定了一個(gè)‘天花板’，促使醫(yī)院在治療過程中精打細(xì)算，避免不必要的檢查和用藥。同時(shí)，也減輕了患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)?！币粯I(yè)內(nèi)人士指出。
倒逼醫(yī)院提質(zhì)增效，進(jìn)一步提高疾病診治能力
理論層面上，DRG/DIP付費(fèi)與患者不存在直接關(guān)聯(lián)。但醫(yī)保結(jié)算方式的調(diào)整勢(shì)必會(huì)對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的診斷策略造成影響，最終輻射到每個(gè)看病就醫(yī)的人。
在DRG/DIP支付方式改革的推動(dòng)下，醫(yī)院和醫(yī)生也在不斷調(diào)整和優(yōu)化診療方式。
“剛開始實(shí)行DRG/DIP時(shí)，確實(shí)有些不適應(yīng)，因?yàn)橐訃?yán)格地控制醫(yī)療成本?！笔?nèi)某三甲醫(yī)院心內(nèi)科主任王醫(yī)生告訴記者，但經(jīng)過一段時(shí)間的摸索，發(fā)現(xiàn)這項(xiàng)政策對(duì)提高診療效率和質(zhì)量有很大幫助。
“現(xiàn)在我們會(huì)根據(jù)患者的病情，精準(zhǔn)地選擇必要的檢查項(xiàng)目和治療方案，避免過度醫(yī)療。這樣不僅減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也提高了我們的醫(yī)療水平?！蓖踽t(yī)生表示，以前治療冠心病，可能會(huì)給患者做很多輔助檢查?，F(xiàn)在，則會(huì)嚴(yán)格根據(jù)DRG/DIP的要求，只做那些對(duì)診斷和治療有直接影響的精準(zhǔn)檢查，這樣既節(jié)省了患者醫(yī)療費(fèi)用，又能使其得到更精準(zhǔn)的治療。
“過去3年，DRG/DIP支付方式改革也倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升效率、減少浪費(fèi)、降低成本、提高服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)、保、患三方在降費(fèi)提質(zhì)上相向而行、實(shí)現(xiàn)共贏?！焙鲜∪嗣襻t(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)部副主任黃茜告訴記者。
以該院膽囊手術(shù)為例。過去3年，該院膽囊手術(shù)人次均費(fèi)用下降近3000元。在黃茜看來，DRG/DIP支付方式改革的確給患者帶來了實(shí)實(shí)在在的減負(fù)感。
“與此同時(shí)，對(duì)醫(yī)生的病案首頁書寫質(zhì)量也提出了更嚴(yán)格的要求。”一位業(yè)內(nèi)人士指出。
以闌尾炎切除術(shù)為例，根據(jù)現(xiàn)行DRG分組方案，“伴合并癥或并發(fā)癥”與“不伴合并癥或并發(fā)癥”被分在了兩個(gè)組別，權(quán)重不同。
倘若有患者伴有膿腫、粘連等并發(fā)癥，醫(yī)生沒有在病案首頁完整地記錄并發(fā)癥情況，則將進(jìn)入“不伴合并癥或并發(fā)癥”組，最終將導(dǎo)致醫(yī)保支付價(jià)格的偏差。該人士認(rèn)為，這也督促醫(yī)生日后的病案首頁書寫變得更規(guī)范、全面、準(zhǔn)確。
省醫(yī)保局的通報(bào)顯示，2023年，全省職工醫(yī)保住院次均費(fèi)用近10年首次下降，為9167元/人次，減少966元/人次，比2022年下降9.53%；居民醫(yī)保住院次均費(fèi)用6226元/人次，比上年下降506元/人次，下降7.52%。
“對(duì)醫(yī)保來說，DRG/DIP付費(fèi)方式可以進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)用有限的醫(yī)?；馂閰⒈Ｈ速徺I更高質(zhì)量的服務(wù)，確保每一筆醫(yī)?；鸲加迷诘度猩??！笔♂t(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人認(rèn)為。
關(guān)于“打包付費(fèi)”，相關(guān)問題無需擔(dān)憂
此前，不乏參保患者質(zhì)疑：在“打包付費(fèi)”時(shí)代，醫(yī)院是否為了控制成本使用價(jià)低的集采藥，達(dá)不到治療效果？
“大家對(duì)此不必恐慌?！币粯I(yè)內(nèi)人士告訴記者，醫(yī)保實(shí)行藥品集中帶量采購后，所帶量采購的國產(chǎn)藥都是經(jīng)過了藥物一致性評(píng)價(jià)的，能夠保證療效。
也有參保患者擔(dān)心，是否會(huì)出現(xiàn)自己的住院時(shí)長被壓縮的情況？該業(yè)內(nèi)人士表示，醫(yī)院都有每種疾病的出院標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)沒達(dá)到出院指征的患者，不會(huì)壓縮其住院時(shí)長。而在此過程中，所需壓縮的費(fèi)用，是一些不與本次疾病診療直接相關(guān)的費(fèi)用，無需焦慮。
在臨床診療上，還有一類患者，他們通常病情復(fù)雜，或是急危重癥病人，個(gè)別病例的實(shí)際費(fèi)用與DRG/DIP付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)存在較大差異，此類病例稱為“奇異病例”或“特殊病例”。
通常對(duì)這類特殊病例，需要醫(yī)保專家集體審核超付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的合理性，若合理則執(zhí)行項(xiàng)目付費(fèi)，不合理則扣除不合理費(fèi)用再執(zhí)行DRG/DIP付費(fèi)，也就是所說的“特病單議”政策。
特病單議的申請(qǐng)包含“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按醫(yī)保局要求挑選病例→提交申請(qǐng)→醫(yī)保局組織專家評(píng)議審核→公布結(jié)果”四個(gè)步驟。
按照國家醫(yī)保局有關(guān)文件精神，我省現(xiàn)行政策要求，在納入情形上要圍繞“住院時(shí)間長、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療”等方面，進(jìn)一步放寬納入范圍；按照不高于DRG出院病例5%或DIP出院病例5‰掌握。
